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ギリアド・サイエンシズ株式会社(以下「ギリアド・サイエンシズ社」という)のウェブサイト「治そうC型肝炎(http://www.naosou-cgatakanen.jp)」のコンテンツとして掲載させていただきます。その際、特定の薬剤に関する情報や個人を特定できる情報は掲載いたしません。

上記掲載にあたり、お寄せいただいた情報について、掲載禁止事項・特定の薬剤に関する情報・個人情報等を排除する目的で、ギリアド・サイエンシズ社にて変更・編集させていただきます。

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ご応募の手順

①以下の入力欄に必要事項を入力します。
(お名前/メールアドレス/住所/年代/性別の各欄は必須項目です。コメント欄はご記入可能な欄のみで差し支えありません)

②入力後、「確認する」ボタンを押すと入力した内容の確認画面が表示されます。
(上記の規定に同意していただいた方のみ表示されます)

③入力内容を確認して、修正が必要な場合は「戻る」ボタンを押すと入力画面に戻ります。
入力内容に問題がなければ「送信」ボタンを押してください。

④送信完了画面が表示されれば応募完了です。


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治療を受けられた施設名・医師名

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治療を受けようと思われたきっかけ

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先生やご家族に感謝していること

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これまでの生活と変わったこと、新たにはじめたことなど

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これから治療を受けられる患者さんへのひとことメッセージ

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