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ギリアド・サイエンシズ株式会社(以下「ギリアド・サイエンシズ社」という)のウェブサイト「治そうC型肝炎(http://www.naosou-cgatakanen.jp)」のコンテンツとして掲載させていただきます。その際、特定の薬剤に関する情報や個人を特定できる情報は掲載いたしません。

上記掲載にあたり、お寄せいただいた情報について、掲載禁止事項・特定の薬剤に関する情報・個人情報等を排除する目的で、ギリアド・サイエンシズ社にて変更・編集させていただきます。

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※ダウンロードには情報の取り扱いについての同意が必要です

ご応募の手順

①パソコンがプリンタと接続されていることをご確認ください(プリンタと接続されていないと印刷できません)。
パソコンとプリンタの接続方法はお使いのパソコンやプリンタの取扱説明書をご確認ください。

②「FAX用紙をダウンロードする」ボタンを押し、FAX用紙をダウンロードして印刷してください。

※FAX用紙のダウンロードにあたっては、上記規定への同意が必要です。

※FAX用紙をダウンロードしても印刷できない場合は、パソコンとプリンタの接続を確認してください。
確認方法はお使いになっているPC、プリンタの取扱説明書をご確認ください。

③プリントアウトしたFAX用紙に必要事項をご記入ください。ご記入の際は黒色のボールペンまたはサインペンでご記入ください。

④ご記入後は記入漏れがないことをご確認のうえ、FAX用紙に記載してある事務局宛にFAXにてご送信ください。
FAX通信費はご自身のご負担となりますことをご了承ください。


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